Les thérapies comportementales et cognitives, c’est quoi exactement ?

Prenons l’exemple d’une personne souffrant d’un trouble anxieux important. L’objectif pourrait être, pour le patient et le thérapeute, de comprendre comment se manifestent les crises d’angoisses (ou attaques de paniques), depuis les émotions et symptômes physiques ressentis, les pensées qui surviennent alors (et qui accentuent l’anxiété), jusqu’aux comportements adoptés pour y faire face.

Ensuite, ils pourront s’essayer à la mise en place de nouvelles stratégies pour faire levier sur un ou plusieurs de ces niveaux (émotions, pensées, comportements). L’objectif est d’assouplir, voire de casser le fonctionnement en cercle vicieux. Dans notre exemple, de réduire les attaques de paniques et leur impact sur le quotidien du patient.

A qui s’adressent-elles ?

Les TCC peuvent s’adresser à de nombreuses personnes confrontées à des difficultés dans leur quotidien et sont recommandées plus spécifiquement dans le cadre de :

• Troubles anxieux :
  • Anxiété généralisée (TAG)
  • Anxiété sociale (phobie sociale)
  • Agoraphobie (avec ou sans trouble panique)
  • Trouble panique (avec ou sans agoraphobie)
  • Phobies simples et complexes (peuvent être centrées sur différents éléments comme un animal, un objet, un lieu ou une situation précise)
• Trouble obsessionnel compulsif (TOC)
• Troubles de l’humeur : dépression, troubles bipolaires
• Schizophrénie
• Difficultés rencontrées par les personnes ayant un trouble du spectre de l’autisme (TSA)
• Trouble de stress post traumatique
• Peut être aussi utilisé dans le traitement des addictions ou encore des problèmes de sommeil.

Quelques grands principes des TCC

• Les thérapies comportementales et cognitives se basent sur les interactions entre :
  • les pensées (les cognitions – ce que la personne se dit) ;
  • les émotions (ce que la personne ressent affectivement et physiquement) ;
  • et les comportements fonctionnels et dysfonctionnels qu’ils entrainent.

    
    

• Dans ce travail d’étude et de modification des comportements, le patient bénéficie, en plus de l’aide de son thérapeute, de théories, d’outils et de procédures à mettre en pratique.
  

  
  

• Ce sont des thérapies engageantes, elles demandent un investissement de temps et d’énergie pour le patient pendant et entre les séances (exercices à faire) qui demande une certaine motivation et un désir de changement.

  
  

• Cette démarche est progressive, elle avance au rythme du patient et selon les objectifs qu’il souhaite atteindre.

Les idées reçues sur les TCC

Ce sont des thérapies de choc, il faut être un guerrier pour affronter l’objet de ses peurs ! Je ne peux pas m’engager dans cette thérapie, je suis beaucoup trop angoissé !

Faux

La thérapie avance au rythme du patient, le thérapeute ne va pas imposer trop vite et sans outils pour y faire face, des exercices trop difficiles.
L’alliance thérapeutique est au centre des TCC  : l’usager doit pouvoir se sentir en confiance et échanger avec son thérapeute, à tout moment.
Ce dernier apporte son aide précieuse via son regard, il propose différents outils et s’adapte sans cesse, au fil des séances : chaque rendez-vous permet de faire le point et d’ajuster les expositions.

Les TTC se concentrent sur le présent et oublient le passé

Faux

Si les expositions cherchent à cerner des situations problématiques dans le quotidien du patient, le passé n’est pas laissé de côté pour autant : il est nécessaire de revenir sur l’histoire du patient, les situations et émotions qui ont amené à développer ces pensées et comportements. Le passé fait partie bien évidemment de la thérapie et on doit y revenir aussi souvent que nécessaire. Là encore, le lien de confiance entre l’usager et son thérapeute est primordial.

Ce sont des thérapies brèves.

Vrai et faux

Les TCC ont la réputation d’être des thérapies brèves dans le temps et cela dépend évidemment de l’évolution de la thérapie et des progrès du patient. Plus le trouble rencontré sera « ancien » et donc bien ancré dans les schémas du patient, plus cela nécessitera d’y passer du temps. Le nombre de séances nécessaires peut varier d’un patient à un autre.

Les TCC c’est que de l’exposition.

Faux

Si les expositions sont un outil précieux de l’approche comportementale, celles-ci ne sont pas proposées systématiquement. Un protocole TCC doit être adapté à chaque personne et à chaque trouble. Selon les situations, l’approche cognitive ou la gestion des émotions pourront être au premier plan.

Les TCC, c’est comme une recette de cuisine. Une fois qu’on connaît la méthode, on n’a plus qu’à l’appliquer et ça marche forcément.

Faux

Les TCC n’ont pas de baguette magique, elles s’appuient sur une approche scientifique de l’anxiété ou du trouble rencontré. Chaque cas est unique, ce qui fonctionnera pour un patient ne sera peut-être pas aussi efficace pour un autre, même si le trouble est identique. Le patient et le thérapeute vont construire une thérapie « sur-mesure ». De plus, le thérapeute apporte le recul nécessaire pour entreprendre ce genre de travail, c’est quelqu’un sur lequel s’appuyer en cas de besoin (ce qu’un livre d’exercices n’apporte pas par exemple).

J’ai essayé une TCC mais ça n’a pas marché. Je ne pourrai jamais m’en sortir avec ce genre de thérapie

Faux

Quand une thérapie ne semble pas fonctionner, cela interroge sur de nombreux points comme la relation entre le patient et son thérapeute.
Est-ce que le courant semblait passer entre les deux personnes ? Est-ce que la parole du patient était suffisamment prise en compte ? Est-ce qu’il se sentait en mesure de dire ce qu’il ressentait à son thérapeute ? Est-ce que les rendez-vous n’étaient pas trop éloignés des uns des autres ? Est-ce que le patient s’impliquait réellement dans ses exercices, en dehors des séances ?
Les thérapies comportementales et cognitives sont une réelle collaboration entre le patient et le thérapeute qui demandent de l’investissement de la part de chacun. Ce n’est pas parce que ça n’a pas marché avec un thérapeute pour diverses raisons, que la thérapie comportementale et cognitive ne pourra pas aider ce patient. Il n’est pas rare, malheureusement, de devoir rencontrer différents thérapeutes avant de rencontrer le bon.

Comment se déroule la thérapie ?

L’analyse fonctionnelle ou l’étude des difficultés

Lors des premières séances, le patient et son thérapeute, s’engagent dans l’étude des difficultés et problèmes ainsi que leurs conséquences sur le ressenti de l’usager. Pour cela on passe à la loupe 3 dimensions : ses émotions, son comportement, ses pensées.

Ils se positionnent comme deux scientifiques partageant leurs expertises (le patient étant expert de son vécu), une vraie collaboration se met en place pour avancer vers le même objectif.

Cette étude est l’analyse fonctionnelle qui pourra évoluer, tout au long de la thérapie, en fonction des retours du patient. Son but est de poser clairement l’objectif à atteindre, de comprendre le fonctionnement du trouble, sa construction et surtout ce qui le maintient actif.

Pour en avoir une représentation visuelle et structurée, le thérapeute pourra utiliser des grilles schématiques (SORC, SECCA ou ASERCC).

La définition des hypothèses et les nouveaux comportements à tester

Une fois que l’analyse fonctionnelle est faite, on établit des hypothèses sur ce qui contribue à maintenir le trouble et souvent, on met en lumière des fonctionnements en « cercle vicieux ».

On va mettre à l’épreuve ces hypothèses. Pour cela, on définit et on teste des actions sur une ou plusieurs des 3 dimensions (émotions ressenties, pensées, comportements).

L’élaboration de de nouvelles stratégies

Vient ensuite la mise en place de stratégies comme le contrôle des émotions par la relaxation ou les techniques de respiration, les pensées alternatives et rassurantes qui viendront contrer l’anxiété, l’habituation progressive et contrôlée à l’angoisse.

Les mises en pratique

Se met en place un travail d’observation des émotions et cognitions mais aussi d’adaptation (qu’est ce qui se passe « réellement « si le patient redoute de monter dans le métro et qu’il commence simplement par rentrer dans la station, par exemple).

Le patient va être à même de vérifier si ses croyances se réalisent (« Si je prends le métro, je vais mourir parce que mon angoisse est trop forte » par exemple), quels sont les effets d’une modification de comportement sur l’angoisse (« Est ce que le fait de rentrer dans la station de métro fait monter mon anxiété ? » ) et d’expérimenter les nouvelles émotions comme la baisse de l’anxiété, par exemple.

Les expositions aux situations anxiogènes sont progressives. Elles se font en accord avec le patient, le thérapeute n’impose rien. Il est évident qu’on ne demandera pas au patient d’être performant à 100% dès le début des expositions, on s’améliore en pratiquant ce qui entraine une hausse de la confiance en soi et donc l’envie de poursuivre la thérapie.

Après chaque mise en pratique des exercices de la semaine, le patient et le thérapeute font le retour sur ce qui a marché ou non, sur ce que le patient a ressenti et sur l’efficacité de tel ou tel comportement ou pensée.

Petit à petit, le patient va développer de nouvelles ressources qui renforceront positivement son estime de soi. Un exercice réussi sans trop d’angoisse est la meilleure des motivations à poursuivre ses efforts.

Une séance individuelle peut durer en moyenne, entre 30 minutes et une heure, à raison d’une séance toutes les semaines ou tous les 15 jours. En groupe, la durée sera plus longue du fait d’un plus grand nombre de participants (1h30 en moyenne).

Quels sont les outils des TCC ?

De nombreux outils peuvent venir accompagner le patient dans sa thérapie, on distinguera plusieurs types d’exercices comme :

Les outils cognitifs

Ils ciblent les pensées : description et conséquences sur la vie du patient, dans son environnement familial, professionnel, social.

Le questionnement socratique et d’autres techniques cognitives participeront à l’élaboration d’hypothèses et à la mise en lumière des pensées automatiques, des erreurs de raisonnement (distorsions cognitives), des croyances personnelles, des schémas de pensée... Ceux-ci impactent l’état émotionnel du patient et guident les comportements qu’il adopte.
Le thérapeute peut proposer différentes grilles à remplir, comme les colonnes de Beck (voir ci-dessous).

Modèle des 4 colonnes de Beck

De plus, il sera souvent demandé une évaluation régulière de l’humeur et des angoisses via un carnet de bord.

La psychoéducation

La psychoéducation (soit l’information sur le trouble rencontré) a très vite, toute sa place dans la thérapie. On pourrait l’apparenter à des « points info » réguliers qui reprennent les connaissances scientifiques actuelles que l’on va mettre en lien avec le vécu propre de l’usager. Elle accompagne donc les changements d’habitudes et de comportements qui vont avoir des répercussions positives sur le quotidien du patient. Elle peut inspirer l’amélioration de son hygiène de vie par le suivi d’activités et/ou la réduction de pratiques addictives, la bonne observance du traitement médicamenteux. Elle contribue ainsi à une plus grande acceptation de la maladie et donc une baisse de l’auto-stigmatisation, une amélioration dans la prise de responsabilités du patient qui apprend à valoriser ses ressources et capacités.

Les exercices comportementaux

Les expositions, les exercices à effectuer entre les séances

s’exposer à ce que l’on craint mais pas n’importe comment

Après l’analyse fonctionnelle des situations qui posent problème et une période de préparation, le patient est invité à tester « in vivo » ce qui se passe réellement quand il est soumis à l’objet de sa peur – Il expérimente ainsi comment de nouveaux comportements peuvent influer sur son ressenti : le but est de lui permettre un phénomène d’habitation et de désensibilisation aux symptômes physiques de l’angoisse et donc à leur extinction progressive. Lorsque l’anxiété baisse, le patient peut adopter de nouveaux comportements et pensées qui aideront à mieux gérer la situation.

Concrètement, le patient se confronte à son angoisse, idéalement sur les lieux mêmes ou si celle-ci est trop forte, en imagination avec son thérapeute. Ces exercices peuvent prendre du temps puisque le patient doit attendre que son niveau d’anxiété baisse de 50%. En renouvelant l’exposition, l’habituation à l’anxiété et aux pensées permettent d’en réduire l’impact.

A chaque séance, le patient livre son retour d’expérience et évalue, avec le thérapeute, les expositions à renouveler et / ou celles à entreprendre pour travailler sur la tâche suivante.

Il peut arriver qu’il faille décomposer et graduer des expositions trop difficiles, en TCC, il faut se réajuster en permanence ! L’objectif global à atteindre reste le même mais cela permet de continuer la prise en charge efficacement, c’est pour cela qu’on insistera encore sur la marge de progression.

L’affirmation de soi (aussi appelée assertivité)

Ni hérisson, ni paillasson.

L’objectif pour le patient est d’apprendre à mieux exprimer ses besoins, envies ou opinions sans empiéter sur ceux des autres.

Sous la forme de jeux de rôle avec le thérapeute, en groupe ou en suivi individuel, le patient est amené à tester les situations de base de la communication comme faire une demande, émettre une critique et en recevoir une, mais aussi réagir à un compliment. Au-delà du champ de la santé mentale, les travaux sur l’assertivité peuvent être repris dans des contextes professionnels comme des techniques commerciales et/ou de négociation, des entretiens d’embauche ou des évaluations.

Les exercices de bien-être physiologique

Relaxation (scan corporel type Schultz), de méditation pleine conscience (mindfulness) ou encore de cohérence cardiaque qui aident à la régulation de l’anxiété.

Le but est de permettre au patient d’obtenir ses propres outils pour gérer ses variations émotionnelles, de façon autonome. A terme, celui-ci doit pouvoir les réutiliser selon ses besoins, au cours de sa vie.

Il va apprendre à faire baisser son niveau de stress seul, à améliorer sa gestion des émotions et augmenter ses facultés de concentration.

Cela aura pour effet de renforcer positivement le sentiment d’efficacité sur le stress, de faire baisser le niveau général de tension du corps (les patients sont souvent très tendus sans même en avoir conscience), de le détourner des symptômes physiques de son angoisse et de pouvoir réduire les pensées négatives. A terme, cela peut permettre de réduire les traitements médicamenteux. Cet apprentissage, de la même façon qu’un entraînement sportif, s’inscrit dans le cadre d’une pratique régulière (4 à 6 mois peuvent être nécessaires pour en ressentir pleinement les bienfaits), à raison d’une quinzaine de minutes par jour.

Option "Rétablissement"

• L’importance des petites victoires : chaque pas compte !
• Le chemin peut sembler long et il est primordial d’envisager chaque essai comme une réussite en soi.
• La confiance en soi est renforcée, le patient apprend à gérer ses émotions et à s’appuyer sur /ou développer de nouvelles compétences, un cercle vertueux se met en place.
  
• On soulignera l’importance des progrès qui encouragent : même si tout n’est pas réglé, le patient peut récupérer progressivement une meilleure qualité de vie, voir ses symptômes diminuer et entreprendre de nouveaux projets

Où trouver ces thérapies près de chez soi ?

Pour trouver un thérapeute TCC qualifié, vous pouvez consulter les pages suivantes :

• Le site de l’AFTCC (Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive) : https://www.aftcc.org/carte_membres
• Le site de l’AFFORTHEC (Association Francophone de Formation et Recherche en Thérapie Comportementale et Cognitive) : https://www.afforthecc.org/index.php/annuaire
• Le site de l’IFFORTHECC (Institut Francophone de Formation et de Recherche en Thérapies Comportementales et Cognitives) : https://ifforthecc.org/les-therapeutes-tcc
• Au niveau européen le site de l’EABCT (European Association for Behavioural and Cognitive Therapies) : https://eabct.eu/find-a-therapist/

Celles-ci sont cependant loin de répertorier toutes les personnes formées, les personnes ayant effectué des Diplômes Universitaires en TCC ne sont par exemple pas forcément adhérentes à ces réseaux.

Il vous reste alors la méthode classique du moteur de recherche, cependant n’oubliez pas quelques règles :

• Vérifiez que la personne que vous allez voir dispose bien du titre de psychothérapeute, ce titre est protégé depuis 2010. Ce statut est accordé aux psychologues formés à la psychopathologie ainsi qu’aux médecins psychiatres, les personnes qui ne seraient pas dans l’une de ces deux situations peuvent y prétendre à certaines conditions.
• Vous pouvez également demander à la personne que vous allez voir comment s’est-elle formée / se forme-t-elle spécifiquement en Thérapies Comportementales et Cognitives. Les formations approfondies en TCC durent plusieurs années, elles s’effectuent via des Diplômes Universitaires (DU) ou par quelques autres organismes de formations également certifiées (AFTCC, AFFORTHECC, IFFORTHECC).

Pour les recherches de thérapeutes à l’étranger, le mot clé sera le plus souvent « CBT » : Cognitive Behavioural Therapy.

Zoom sur la TCC au centre de réhabilitation psychosociale de Lyon

Les TCC s’ancrent dans les principes de réhabilitation psychosociale, les usagers retrouveront ses outils dans différents groupes comme :
• TCC en psychose ( thérapie de groupe)
• AVEC – groupe de travail avec les familles
• Dans les groupes d’ETP (éducation thérapeutique du patient)
• Dans des groupes qui travaillent les habiletés sociales et l’affirmation de soi

Pour aller plus loin

A lire :
• « Pratique des thérapies cognitivo-comportementales au quotidien « - Evelyne Mollard, Christian Juenet, Nicolas Juenet, Guillaume de la Chapelle. Editions Lavoisier
• « Les thérapies comportementales et cognitives pour les nuls » - Rob Wilson et Rhena Branch. Editions First
• « Introduction aux thérapies comportementales et cognitives ( TCC) » – De Cyrille Bouvet. Editions Dunod.
• Brochure du Psycom : thérapies comportementales et cognitives

Mais aussi :
• « Oser : thérapie de la confiance en soi » et « Affirmez-vous : pour mieux vivre avec les autres » - Dr Fréderic Fanget. Editions Odile Jacob
• « Psychologie de la peur : craintes, angoisses, phobies » de Christophe André. Editions Odile Jacob
• « Surmontez vos peurs. Vaincre le trouble panique et l’agoraphobie « de Jean-Luc Emery . Editions Odile Jacob
• « La peur des autres : Trac, timidité et phobie sociale » de Christophe André et Patrick Légeron . Editions Odile Jacob
• « Je ne peux pas m’arrêter de laver, vérifier, compter : Mieux vivre avec un TOC » de Alain Sautereaud. Editions Odile Jacob
• « J’entends des voix : Mieux vivre avec ses voix et ses hallucinations auditives » de Thomas Langlois. Editions Odile Jacob

Merci à Romain Tabone, psychologue au CL3R pour la relecture attentive de cette fiche