Le Plan de Suivi Individualisé (PSI)

Outil d’évaluation initiale du parcours de réhabilitation au sein des centres référents

Présentation et objectifs du PSI

L’approche basée sur les principes du rétablissement prône l’importance de proposer des interventions de réhabilitation psychosociale en se basant sur les forces et ressources de la personne ainsi que sur les objectifs définis par celle-ci afin de favoriser l’auto-détermination et la reprise du pouvoir d’agir (« empowerment »).

Le plan de suivi individualisé (PSI) est un outil développé dans cette optique au C3R de Grenoble et partagé par l’ensemble des centres référents en tant qu’élément de l’évaluation initiale du parcours de réhabilitation.

Il permet à la fois une évaluation qualitative des besoins, attentes, ressources et freins de la personne, et de collecter des éléments chiffrés pour la base de données commune aux centres référents.

Cet outil suit les principes de la démarche éducative, dont l’objectif est selon l’OMS d’ « aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique ». Le PSI correspond dans cette optique au Bilan Educatif Partagé dont le rôle apparaît de plus en plus central dans l’élaboration d’un parcours de réhabilitation psychosociale.

Celui-ci est en effet défini comme « la première étape de la démarche d’éducation qui permet d’appréhender différents aspects de la personnalité du patient, d’identifier ses besoins, d’évaluer ses potentialités, de prendre en compte ses demandes dans le but de proposer un programme d’éducation personnalisé » (D’Ivernois, 1990).


Construction d’un parcours de réhabilitation sur la base du PSI : les étapes

Concrètement, construire un parcours de réhabilitation psychosociale sur la base du PSI est une démarche complète qui se déroule en plusieurs étapes :

  • Recueil de la parole de la personne lors d’un entretien semi-structuré d’environ 2h réalisé par le coordinateur (case manager) et un autre professionnel. Au cours de cet entretien, sont abordés différents domaines de la vie de la personne, tels que la santé mentale et physique, le fonctionnement cognitif, les habiletés de vie quotidienne (hygiène personnelle, entretien du logement, nutrition, gestion de l’argent, utilisation des transports, loisirs), la spiritualité, les formations et expériences professionnelles et les relations interpersonnelles. Le but de l’entretien n’est pas d’être exhaustif, il s’agit surtout de pouvoir aborder en priorité les domaines les plus préoccupants pour la personne dans le temps imparti. Cet entretien vise à faire émerger les objectifs propre de la personne et à recueillir de l’information concernant ses compétences passées et présentes, ses connaissances acquises au travers de ses expériences de vie ainsi que les ressources personnelles et environnementales qu’elle possède déjà et celles dont elle pourrait disposer. Il est important de laisser une large place à la connaissance expérientielle de la personne.
  • Validation par le patient (uniquement avec le coordinateur) : relecture du document rédigé entre temps sous forme de tableau synthétique, afin de s’assurer qu’il s’agit le plus précisément possible de ce que la personne a voulu dire, et prise en compte de toutes les modifications, ajouts, suppressions souhaités par la personne (environ 1h).
  • Discussion en équipe pluridisciplinaire de ce qui sera proposé au centre référent en regard des objectifs (en incluant les apports des autres évaluations : médicale, neuropsychologique, sociale, psychologique)
  • Restitution du bilan d’évaluation en présence de l’équipe adressante et éventuellement d’un proche, où ces propositions sont validées ou non par la personne, puis priorisées
  • Puis, au cours du parcours au C3R, le PSI est réactualisé suivant les besoins (environ 1h30). Cette étape est importante car elle permet d’évaluer l’atteinte ou non des objectifs ainsi que la pertinence des actions proposées, d’apporter des précisions supplémentaires, de fixer de nouveaux objectifs

Support partagé entre la personne accompagnée et l’intervenant (le coordonnateur de parcours dans le cadre du C3R Grenoble), le PSI permet de faciliter la construction d’un parcours personnalisé, s’adaptant à la personne et à son évolution au fur et à mesure de l’accompagnement et dans lequel les interventions thérapeutiques sont proposées dans la mesure du possible, au moment le plus adéquat, avec cette évidence que la personne doit participer à la prise de décision qui la concerne.


Fiche rédigée par le C3R de Grenoble, mise à jour : février 2018

Exemple de PSI
Exemple de PSI