Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publie des recommandations en faveur du développement des soins de réhabilitation pour les personnes souffrant de psychose complexe. Ces recommandations du NICE constituent une reconnaissance puissante pour la réhabilitation psychosociale qui voit sa légitimité confortée par cette autorité de santé britannique.

Qu’est-ce qu’une psychose complexe ?

Le terme de « psychose complexe » fait ici référence à un diagnostic primaire de maladie psychotique (trouble de la schizophrénie, trouble bipolaire, trouble schizo-affectif, dépression majeure avec troubles psychotiques, trouble paranoïaque (delusional disorders) à laquelle sont associés des symptômes psychotiques sévères résistants aux traitements et générant des altérations fonctionnelles.
Les personnes souffrant de psychose complexe pourront présenter également :

• Une altération des fonctions cognitives associée à leur trouble psychotique
• Un trouble de la santé mentale préexistant dont le mésusage de substances psychoactives
• Des troubles neuro-développementaux préexistants comme un trouble du spectre de l’autisme ou un TDAH
• Des comorbidités somatiques comme un diabète, des troubles cardiovasculaires ou respiratoires

Ceci affectera de façon majeure le fonctionnement quotidien et la vie sociale des personnes concernées, pour lesquelles la mise en place précoce, coordonnée et systématique de soins de réhabilitation favorisera le rétablissement et un degré d’autonomie fonctionnelle optimisé.

Les recommandations du NICE en un clin d’œil

Parmi ses recommandations, le NICE plaide en faveur de la systématisation d’une offre de proximité intégrée et orientée rétablissement qui soit non stigmatisante, réactive, structurée en fonction des besoins de la personne et fondée sur une approche optimiste et émancipatrice.

Cette offre de réhabilitation devra être accessible à toute personne présentant une psychose complexe, y compris les personnes les plus vulnérables, et parmi celles-ci, les personnes ayant connu des périodes d’hospitalisation complète de longue durée, et/ou présentant un risque de rupture de soins.

La réhabilitation sera proposée de façon précoce, à l’issue d’un repérage à l’aide des outils d’évaluation en vigueur. Cet accompagnement pourra pourra coexister avec d’autres modalités d’intervention et d’accompagnement complémentaires et coordonnées (accompagnement à l’inclusion sociale et professionnelle, prévention des comportements à risque, soins somatiques, santé sexuelle, prévention du suicide, prévention des violences intrafamiliales…). L’objectif étant toujours de maximiser les chances d’un rétablissement pérenne, quelle que soit la sévérité du trouble psychotique.

La possibilité pour les services et structures de réhabilitation et les unités de soins de longue durée de travailler conjointement dans le cadre de commissions de suivi et de concertation est une autre recommandation du NICE, pour l’accompagnement des personnes présentant les situations cliniques les plus complexes. L’objectif étant de favoriser autant que possible des accompagnements flexibles, ambulatoires, et des « transitions douces », le cas échéant, entre différents services et unités, en fonction des situations, des besoins identifiés par la personne concernée et l’équipe.

Les équipes seront pluridisciplinaires pour un accompagnement sanitaire, social, médicosocial, éducatif, et le travail-pair sera intégré de façon systématique à l’offre de service de réhabilitation.

Des pratiques de remédiation cognitive seront proposées dans le cadre des soins de réhabilitation. Ces interventions seront construites pour favoriser la réinsertion sociale et professionnelle des personnes concernées, le cas échéant, et/ou, plus généralement, pour restaurer les fonctions cognitives altérées par les troubles psychotiques et leur (re)donner confiance quant à leur capacité à retrouver une activité en milieu ouvert. Une démarche d’évaluation estimera le besoin de remédiation cognitive à partir d’outils d’investigation probants et du recueil des priorités des personnes concernées.

Les traitements seront proposés dans le cadre d’une alliance thérapeutique forte, fondée sur une information claire des personnes concernées, l’éducation thérapeutique et la psychoéducation. Une préoccupation majeure : les personnes concernées seront informées des atouts, limites et alternatives en présence, pour pouvoir se constituer parties prenantes de la stratégie de prise en charge pharmacologique qui leur est proposée.

Une collaboration ténue et régulière entre les professionnels de la réhabilitation et de l’addictologie est recommandée pour prévenir mésusages de substances, alcoolo-dépendance, dépendance tabagique ou proposer une aide au sevrage, le cas échéant. Les stratégies de réduction des risques, les approches motivationnelles, les outils de prévention des risques de reprise des consommations, seront ainsi connues et proposées conjointement par les services de réhabilitation, les partenaires de l’addictologie et les acteurs de la santé communautaire, en fonction des ressources en présence.

Afin d’assurer la cohérence, la complémentarité et l’excellence des soins de réhabilitation, le NICE recommande la désignation d’une instance dédiée (lead commissionner) par les professionnels sanitaires et médicosociaux pour superviser la mise en marche et la mise en liaison coordonnées des acteurs et dispositifs de réhabilitation à mobiliser en contexte de psychose complexe.

La réhabilitation au-delà des troubles psychotiques

Au regard de l’efficacité aujourd’hui bien documentée des approches de réhabilitation en psychiatrie, de la complexité et de l’évolution de certains troubles psychiatriques, et bien que ces recommandations ne concernent pas directement les personnes souffrant de troubles non psychotiques, le NICE préconise que les acteurs de la réhabilitation puissent intervenir auprès des autres services et structures d’accompagnement sur les stratégies de traitement et de soins personnalisés les plus adaptés pour les personnes présentant un trouble de la santé mentale non psychotique, ou souffrant d’un trouble neuro-développemental, comme un TSA ou un trouble de la personnalité.

Source : “Rehabilitation for adults with complex psychosis”, NICE guideline [NG181] Date de publication : 19 août 2020